検診関連

ドック・検診予約

お申込にあたって

  • ■お申込の際は個人情報保護方針をお読みになり、同意のうえご記入ください。
  • ■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
  • ■フォームでのお申込は診察希望日の○日前までにお願いいたします。希望日が○日を切っている場合はお電話にてお問合せください。

ドック・検診予約フォーム

お名前 (必須)
 例:山田 太郎

フリガナ(必須)
 例:ヤマダ タロウ

性別(必須)
男性女性

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郵便番号
 例:123-4567

住所

生年月日

プラン選択(必須)
人間ドック 40,000円
脳ドック 35,000円
もの忘れドック 40,000円
上腹部MRIドック 35,000円
一般検診 12,500円
生活習慣病 22,000円
乳がん・子宮がん(火曜日限定) 21,600円
人間ドック・血管検査 48,000円
人間ドック・子宮がん(火曜日限定) 50,800円
人間ドック・肺がん 56,000円
胃がん 16,000円
乳がん 10,800円

お支払い方法(必須)
現金のみとなります。

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ご希望の受診日(第二希望)
日ー

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